Введение цемента при компрессионном переломе позвоночника

Вертебропластика метастазов позвоночника

Вертебропластика – хирургическая методика, заключающаяся в укреплении поврежденных позвонков с помощью костного цемента (полиметилметакрилата). С помощью введения сверхпрочного пластика проводится восстановление тел позвонков.

Наиболее актуальна эта процедура при заболеваниях с повреждением костной ткани (остеопороз, метастазы опухолей, переломы), в результате которых кости становятся неспособны выдерживать вес тела и возникают компрессионные переломы тел позвонков.

Стадии метастазов в позвоночнике

Чаще всего опухолевый процесс не выходит за тела позвонков, но в редких случаях возможно поражение позвоночного канала.
Периоды развития метастатических опухолей:
1-й – Неосложненные – очаги метастазов не выходят за пределы тел позвонков, для них нехарактерны на рентгенограмме симптомы сдавления спинного мозга или корешков, отсутствуют компрессионные переломы. Показана вертебропластика.
2-й – Осложненные – опухоль выходит за пределы позвонков, оказывая давление на спинной мозг или корешки. В этом случае просто проведение вертебропластики невозможно, сперва необходимо избавиться от компрессии спинного мозга и корешков.

Успех проводимого лечения в первую очередь зависит от того, насколько рано было выявлено заболевание. Чем раньше будет начато лечение, тем больше у пациентов шансов на полное выздоровление.

Проведенная на ранних стадиях вертебропластика способна значительно облегчить и продлить жизнь больного. Для своевременного выявление заболевания и начала лечение необходимы внимательное отношение к себе больного, а также знания нейрохирурга, онколога и невролога.

Вертебропластика

Все большую популярность получает лечение метастазов в позвоночнике с помощью их укрепления специальным материалом – полиметилметакрилатом. Операция проходит под контролем рентгенографии и компьютерной томографии и заключается во введении с помощью тонкой иглы в тела позвонков смеси, состоящей из костного цемента (укрепление позвонков).

Рентгенконтрастного вещества (слежение за правильностью проведения процедуры) и антибиотика (профилактика бактериальных осложнений). При операциях в грудном и поясничном отделах используется транспендикулярный доступ, а в шейном – боковой.

Преимущества применяемой смеси заключаются в том, что она способна находиться в пастообразном состоянии до 11 минут, а при нагревании разрушать опухолевые клетки и обезболивать пораженные места.

Хирург в течение пары минут должен заполнить пастообразной смесью все имеющиеся в позвонках полости, далее смесь начинает нагреваться и разрушать опухолевые клетки, одновременно с этим оказывая обезболивающий эффект на пораженные ткани, после этого цемент застывает, укрепляя собой поврежденные позвонки. Стоит отметить, что, наряду с лечебный, обезболивающий эффект играет немаловажную роль.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Научная электронная библиотека

Величко Т И, Лоскутов В А, Лоскутова И В,

3.1. Компрессионный перелом позвоночника

Компрессионный перелом позвоночника – это травма позвоночника при одновременном сгибании и сжатии позвоночного столба, приводящая к значительному повышению давления на передние структуры позвоночника – на тела позвонков и диски. При компрессионном переломе тело позвонка в передней части сплющивается, приобретая форму клина. При значительном снижении высоты передних отделов тела позвонка задняя часть тела может внедряться в позвоночный канал и приводить к сдавливанию спинного мозга. К счастью, такие переломы встречаются редко [6].

Наиболее часто компрессионные переломы тел позвонков бывают в области грудопоясничного перехода (11–12-й грудные позвонки
и 1-й поясничный). Но возможны и другие локализации. Такие переломы происходят при падении с высоты, транспортной аварии. У пожилых людей компрессионные переломы могут возникать и при незначительной травме по причине повышенной хрупкости костей вследствие остеопороза. Компрессионный перелом может быть осложнением другого заболевания, приводящего к изменению костной плотности. Особая тежесть переломов позвоночника состоит в том, что они могут сопровождаться сдавлением или повреждением спинного мозга, что, в свою очередь, вызывает параличи конечностей, расстройство функций тазовых органов и т.д.

Неосложнённые переломы позвоночника (без повреждения спинного мозга) в зависимости от величины компрессии можно разделить на три степени: І степень – снижение высоты тела позвонка менее чем на 1/2; ІІ степень – снижение высоты тела позвонка на 1/2; при ІІІ степени компрессии высота тела позвонка снижается более чем на половину [6; 7].

Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев включает приём препаратов-анальгетиков, соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и специальных поясов. Иногда необходимо хирургическое лечение. Во многих случаях предписывается строгий постельный режим на несколько недель [6; 14].

Лечебная физическая культура

В лечении компрессионных переломов позвонков и в профилактике осложнений наиболее важное место принадлежит лечебной физической культуре – специально разработанному комплексу физических упражнений, направленных на создание мышечного корсета, способного стабилизировать повреждённый сегмент позвоночного столба. При этом физические упражнения улучшают кровоснабжение повреждённых структур, тем самым ускоряя их регенерацию и уменьшая болевой синдром. Этой же цели служат массаж и физиотерапевтические процедуры, назначаемые в комплексном лечении компрессионных переломов. Исходя из того что компрессионный перелом, как и любой другой, в своём течении проходит ряд стадий, комплекс лечебных физических упражнений подбирается сугубо индивидуально с учётом этапа процесса и особенностей конкретного организма, а проводится строго под контролем врача ЛФК, методиста и врача-ортопе-
да-травматолога [6].

Требования к занятиям ЛФК при компрессионном переломе:

1) персональный подбор плавательных упражнений и способа плавания;

2) усиленное внимание на поставку правильного дыхания;

3) учитывание степени перелома, изменений позвоночника, состояния мышечной системы и уровня физической подготовленности, наличия сопутствующих заболеваний других органов, не являющихся противопоказанием к плаванию;

4) предварительно освоение элементов каждого упражнения на суше;

5) контроль над строгой стабилизацией позвоночника в положении коррекции.

Плавание при компрессионном
переломе позвоночника

Плавание при компрессионном переломе позвоночника является одним из видов реабилитации после полученной травмы, так как в воде заметно снижается нагрузка на позвоночник [10]. В комплекс упражнений для реабилитации на суше входят элементы стиля «кроль», через 1–2 месяца после компрессионного перелома полезно плавание брассом и кролем. При этом надо учитывать, что категорически запрещается плавать брассом при переломе тел поясничных позвонков, а при переломе тел шейных позвонков – кролем на груди. Кролем на спине разрешается плавать при любом компрессион-
ном переломе.

Компрессионный перелом позвонка

Определенной костной осью человеческого организма является позвоночник, состоящий из отдельных позвонков.

Позвонки очень прочные и могут выдерживать достаточно серьезные нагрузки, а межпозвоночные диски предоставляют подвижность позвоночника и амортизацию при нагрузках. Но позвонки, как и любые другие кости организма, имеют свою грань прочности при резких серьезных нагрузках, и также некоторые заболевания могут сделать костную ткань хрупкой. Это травмы, возникающие при резком, одновременном сдавливании позвоночника, и заболевания дегенеративно-дистрофического характера. При травмах давление на диски и позвонки стремительно увеличивается, вследствие этого передняя часть тела позвонка сжимается (сплющивается). Подобные травмы очень часто наблюдается у пожилого населения из-за осложнений некоторых заболеваний (например, остеопороз) Результатом всего вышеперечисленного, зачастую, становится компрессионный перелом позвоночника. Чаще всего страдает грудной и поясничный отдел.

Компрессионный перелом позвонков – очень опасная травма, которую ни в коем случае нельзя игнорировать, потому как повреждения происходят в позвоночном канале, что, в свою очередь, может повредить спинной мозг.

Причины возникновения компрессионного перелома

Одними из основных причин появления компрессионного перелома являются:

• Чрезмерное резкое воздействие, в данном случае — давление на позвонок. Осевая нагрузка высокой силы может расплющить тело позвонка, придав ему клиновидную форму. Данные травмы – это, чаще всего, результаты прыжков с высоты, тогда, когда приземление происходит на прямые ноги или падение на копчик. Также причиной такой травмы может послужить ДТП и производственная травма.
• Компрессионный перелом позвонков также возможен в результате заболевания – остеопороз. Происходящие изменения в структуре тканей костей приводят к их ослаблению и хрупкости. Даже обычный ушиб в данном случае может привести к компрессионному перелому.

Компрессионный перелом позвоночника и его симптомы

При компрессионном переломе позвоночника наблюдается такая симптоматика:

• резкая острая боль в спине на момент травмы, также и после травмы;
• болевые ощущения в пояснице, иррадиирущие в верхние и нижние конечности;
• ограничена подвижность позвоночного столба;
• может возникать слабость мышц ног, сильная утомляемость;
• онемение верхних и нижних конечностей;
• боли в животе, опоясывающего характера;
• затруднение процесса дыхания;
• при остеопорозе – медленные, постепенно нарастающие болевые ощущения.

Компрессионный перелом позвонков диагностика

Диагностика состояния пациента начинается со сбора жалоб и анамнеза (история произошедшего). Врач должен разобраться, перелом это или другое заболевание, вызывающее подобные болевые синдромы, то есть проводится дифференциация заболевания.

Далее будут назначены диагностические методы, которые помогут поставить точный диагноз:

• рентгенография в нескольких проекциях (боковая и прямая) для поиска поврежденного позвонка;
• КТ (компьютерная томография) для изучения структуры поврежденного тела позвонка;
• миелография поможет узнать состояние спинного мозга в поврежденном поле;
• МРТ (магнитно-резонансная томография) назначается при возможном повреждении нервных корешков позвоночника;
• денситометрия – диагностика остеопороза.

Современные методы хирургического лечения компрессионного перелома позвоночника

В ситуациях, когда из-за компрессионного перелома возникает сложная компрессия нервных корешков и (или) спинного мозга, а также наблюдаются сильные боли и серьезные нарушения работы некоторых органов – показано оперативное вмешательство.

Выделяют несколько видов лечения компрессионных переломов позвоночника:

• Пункционная вертебропластика позвоночника – малоинвазивный способ стабилизировать пораженный позвонок с помощью введения в него костного цемента через пункционную тонкую иглу. Данный метод зачастую используют при компрессионных переломах позвонков, которые возникли как осложнения при остеопорозе. Костный цемент (жидкий его состав) вводится в тело позвонка, и через 12-15 минут происходит полимеризация (превращение в каменистую массу), благодаря которой укрепляется позвонок. Хирургическое вмешательство проводится под местной анестезией, внутривенно вводятся анальгетики. Контроль ведется с помощью рентгенологического оборудования, позволяя избежать чрезмерных травм нервных окончаний и спинного мозга. Спустя два часа после операции пациент уже может предпринимать активные движения. Пребывание в стационаре не более двух суток.
• Метод стабилизации переломов позвоночника с использованием транспедикулярных систем фиксации – через ножку (педикулу) в позвонок вставляется титановый винт. Когда необходимое количество винтов установлено, они соединяются между собой специальными креплениями. Эта конструкция по итогу становится для позвонков крепкой опорой. Стабилизация компрессионных переломов требуется в случаях травматического повреждения, когда осколки позвонка смещаются к позвоночному каналу и передавливают нервные окончания и спинной мозг. Активизация пациента на следующий день после операции.

Период нахождения в стационаре около недели.

В клинике Гарвис все хирургические вмешательства на позвоночнике выполняются современным оборудованием:

• специальная микрохирургическая техника;
• операционный микроскоп премиум-класса Hi-R 700/XY, который обладает плавным перемещением, точной фокусировкой и безукоризненным зрительным восприятием.

Записывайтесь на консультацию по телефонам: 0567941020; 0952831020, 0673531020 или с помощью формы записи на нашем сайте

Лечение переломов позвонков на фоне остеопороза

… хирургическое лечение переломов позвонков, возникших на фоне остеопороза, отнюдь не является панацеей в лечении самого остеопороза, это лишь составная часть комплексного активного восстановительного лечения.

Традиционно консервативное лечение переломов позвонков на фоне остеопороза — это комплексное восстановительное лечение, включающее в себя постельный режим, специальный комплекс активных и пассивных упражнений, изометрическую гимнастику 4-5 раз в день, самомассаж мышц спины, анальгетики, использование съемного ортопедического экстензионного грудопоясничного корсета типа Jewett, прием остеотропных препаратов. Однако такая терапия не приносит желаемых результатов, особенно в случаях тяжелых переломов, кроме того, приводит к вторичным осложнениям в виде усугубления остеопороза, появления прогрессирующих кифотических деформаций, пневмонии, тромбоза глубоких вен голеней. В настоящее время для лечения повреждений позвонков, возникших на фоне остеопороза, особенно при тяжелых типах переломов, все чаще применяются хирургические методы, выбор которых и показания к их применению требуют дифференцированного подхода. К ним относятся цементная вертебропластика и кифопластика.

Показаниями к проведению вертебропластики и кифопластики при повреждениях позвоночника являются компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом, когда величина снижения высоты тела позвонка не превышает 70 %.

Противопоказания для выполнения вертебропластики и кифопластики:

1) проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса;

2) коагулопатия (тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в три раза выше верхней границы нормы, частичное тромбопластиновое время превышает нормальные показатели в 1,5 раза);

3) компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии.

4) аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата.

Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка не являются абсолютными противопоказаниями для выпонения перкутанной вертебропластики и кифопластики, хотя риск осложнений значительно увеличивается. В данной ситуации пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях.

Вертебропластика. Эта минимально-инвазивная процедура заключается в чрескожном или открытом введении костного цемента (полиметилметакрилата) в поврежденное тело позвонка. В течение нескольких десятилетий вертебропластика использовалась как открытое хирургическое вмешательство, при котором костный цемент вводился с целью укрепления тел позвонков перед установкой стабилизирующих систем. Множество ретро- и проспективных исследований, посвященных введению костного цемента в тело позвонка, указывает на значительный регресс случаев болевой симптоматики при компрессионных переломах на фоне остеопороза приблизительно в 90 %. В настоящее время причиной уменьшения, а порой и полного купирования болевого синдрома после введения костного цемента в тело сломанного позвонка являются термический, химический и механический факторы воздействия. С биомеханической точки зрения обоснованность этих операций связана, прежде всего, с восстановлением анатомической формы позвонка и в какой-то мере с уменьшением кифотической деформации. Механический фактор является основной причиной, обусловливающей уменьшение боли за счет стабилизации и укрепления тела позвонка, предотвращения микроподвижности в области перелома и тем самым уменьшения ирритации нервных окончаний.

Перкутанная вертебропластика. Стандартными исследованиями перед проведением перкутанной вертебропластики являются осмотр, подробное неврологическое исследование, рентгенографическое исследование позвоночника в двух проекциях, желательно КТ-исследование с 3D-реконструкцией, МРТ-исследование для исключения компрессии структур спинного мозга и (или) корешков; общеклинические анализы и развернутая коагулограмма.

Предоперационное введение антибиотиков обязательно. Наиболее часто используется цефазолин по 1 г внутривенно или внутримышечно. В качестве альтернативы возможно использование пероральных антибиотиков: ципрофлоксацин 500 мг два раза в день.

Анестезиологическое пособие включает нейролептаналгезию и локальную анестезию 1 % раствором лидокаина послойно, соответственно будущему маршруту иглы. У больных с высокой выраженностью болевого синдрома, а также при локализации поражения на уровне шейно-грудного отдела позвоночника целесообразно использовать общую анестезию.

Введение и позиционирование иглы в тело грудного или поясничного позвонка зависит от уровня и протяженности поражения. Проводится постоянный ЭОП-мониторинг или КТ-контроль. Существует несколько доступов к пораженным позвонкам: транспедикулярный, экстрапедикулярный, заднебоковой. Классический доступ для большинства подобных процедур на поясничном и грудном уровне — транспедикулярный, реже используется заднебоковой. Игла вводится до границы передней и средней третей тела позвонка: 2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 до передней стенки тела позвонка.

Флебоспондилография является важным этапом вертебропластики и, как правило, должна предшествовать основной процедуре введения цемента. Флебоспондилография позволяет оценить венозные дренажи интересующего уровня, однако не может с большей вероятностью прогнозировать утечку цемента во время процедуры из-за разной вязкости контрастного вещества и костного цемента.

Введение костного цемента — заключительный этап. Количество введенного цемента составляет от 2 до 6 мл на один уровень. Инъекции 2-3 мл на грудном уровне и 3-5 мл на поясничном в 97 % случаев обеспечивают регресс болей.

Кифопластика. Техника ее выполнения мало отличается от техники выполнения вертебропластики на стадии введения иглы в тело позвонка. Кифопластика представляет собой методику введения костного цемента в тело сломанного позвонка после предварительного создания в нем полости путем смещения фрагментов надувающимся баллоном либо раздвигающейся конструкцией. Это позволяет значительно увеличить высоту тела сломанного позвонка. Предварительные данные указывают, что при помощи кифопластики можно более эффективно восстновить высоту тела позвонка до близкой к первоначальной, предотвращая развитие кифоза, наличие которого приводит к ухудшению деятельности внутренних органов, особенно у пожилых пациентов. Уменьшение клиновидности позвонков, а также общей деформации позвоночника позволяет минимизировать неблагоприятные биомеханические нагрузки на уровне кифоза и в парагибарных отделах.

Предварительно созданная полость в теле сломанного позвонка путем сжатия остеопорозной кости позволяет уплотнить фрагменты по периферии и тем самым закрыть доступ к миграции цемента при его введении, что часто бывает при вертебропластике. Восстановление высоты позвонков, значительное уменьшение болевого синдрома, возможность более ранней активизации больных, меньшее количество осложнений, связанных с миграцией костного цемента делают кифопластику более перспективной в сравнении с вертебропластикой.

Осложнения. Осложнения при выполнении кифопластики встречаются в 1-10 % случаев. Во время процедуры осложнения связаны с истечением цемента за пределы тела позвонка, что чаще встречается при значительной деструкции замыкательных пластин в задней части тела позвонка. При компрессионном переломе на фоне остеопороза риск клинически проявляемых осложнений при выполнении кифопластики не превышает 1 %. Это вбольшей степени связано как с контингентом больных, так и с характером деструкции позвонка.

Наиболее часто встречающиеся осложнения: спондилиты как проявление инфекционных осложнений после перкутанной вертебропластики, транзиторная гипотензия во время введения костного цемента, усиление болевого синдрома и повышение температуры тела. Достаточно редки переломы ребра, поперечного отростка, дужки позвонка, ранение плевры. Радикулопатия может быть связана с попаданием вытекшего из сломанного тела позвонка костного цемента в зону радикулярной вены или межпозвонковое отверстие. В большинстве случаев возникшая радикулопатия регрессирует после приема пероральных анальгетиков, редко требуется хирургическое вмешательство, включающее удаление цемента и декомпрессию корешка.

Другие осложнения. Компрессия спинного мозга — наиболее грозное осложнение, которое встречается редко и возникает в результате миграции цемента в позвоночный канал. При подобном осложнении требуется срочное, как правило, технически достаточно сложное хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении инородного тела из позвоночного канала. Легочная эмболия может быть спровоцирована использованием избыточного количества костного цемента, например во время цементирования большого количества позвонков или при проникновении цемента в паравертебральные вены. Кровоизлияние встречается у пациентов с коагулопатией. С учетом данного обстоятельства коагулопатия должна быть корригирована до выполнения вертебропластики. В литературе описаны случаи смертельных исходов, которые были связаны с цементированием большого количества позвонков. Общепринятым является введение цемента не более чем в три позвонка во время одной процедуры.

Послеоперационный режим. В течение часа после операции пациент должен соблюдать строгий постельный режим, находясь под постоянным врачебным контролем: каждые 15 мин необходим осмотр, включающий оценку витальных функций и неврологического статуса. В этот период полиметилметакрилат достигает 90 % своей максимальной прочности. Если осложнений после перкутанной вертебро- или кифопластики не наблюдается, то через один час пациенту может быть позволено с посторонней помощью сесть в постели. Контрольная КТ (желательно спиральная) позвоночника на уровне вмешательства должна проводиться после операции для визуализации протяженности имплантата. Как правило, в первые часы после вертебропластики происходит значительный регресс болевого синдрома, однако возможно и усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение одного-двух дней.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение переломов позвонков, возникших на фоне остеопороза, отнюдь не является панацеей в лечении самого остеопороза, это лишь составная часть комплексного активного восстановительного лечения, в которое включены этиопатогенетическая остеотропная терапия, ортопедический режим, специальный комплекс лечебной гимнастики, массаж, физиотерапия.

Введение цемента при компрессионном переломе позвоночника

Среди хирургических методов, предлагаемых в настоящее время для лечения переломов позвоночника на фоне остеопороза, наиболее обоснованным, по нашему мнению, является транспедикулярная фиксация (ТПФ) с цементной имплантацией винтов.

Цель исследования: изучить результаты применения ТПФ с цементной имплантацией винтов при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза.

Материал и методы. За двухлетний период 2010-2012 годы ТПФ с цементной имплантацией винтов применялась нами при лечении 48 больных с переломами грудного или (и) поясничного отделов позвоночника на фоне остеопороза. Среди больных было 15 мужчин и 33 женщин в возрасте от 56 до 78 лет. Переломы тела одного позвонка имели 35 человек, двух смежных позвонков – 5 человек, двух не смежных позвонков – 4 больных, многоуровневые повреждения более двух позвонков – 4 больных. Повреждения в грудном отделе были у 17 больных, в поясничном – 21, в грудном и поясничном отделах – 10 человек. Вертеброгенного неврологического дефицита, связанного с повреждением позвоночника, у пациентов нашей группы не было. Предоперационное обследование во всех случаях включало рентгенографию позвоночника в стандартных проекциях, КТ или МРТ. Основным спондилометрическим проявлением повреждений позвоночника у наших больных был локальный кифоз, составлявший в среднем 26,4+3,1 градуса. Наличие остеопороза подтверждали у 21 больного результатами рентгенографии и КТ по визуальным признакам, и у 27 больных – данными КТ-денситометрии позвоночника. Все больные оперированы в клинике в сроки от 1 суток до 3,5 месяцев с момента травмы. Во всех случаях ТПФ применялась в традиционной бисегментарной компоновке. У 32 больных для ТПФ с цементной имплантацией использовали перфорированные винты. У 16 пациентов для ТПФ с цементной имплантацией использовали обычные винты. У 8 больных, сразу после цементной имплантации винтов, при наличии компрессионных переломов тел других позвонков с компрессией до 1 степени, производили их вертебропластику.

Ориентируясь на данные КТ-денситометрии, при снижении минеральной плотности костной ткани в позвонках, смежных с уровнем ТПФ по Т-критерию ниже – 3,5, мы в 17 случаях выполняли вертебропластику тел позвонков, смежных с уровнем фиксации. При этом вертебропластика только краниального от уровня фиксации позвонка выполнена в 14 случаях, краниального и каудального позвонков – в 3 случаях.

29 больным при необратимых разрушениях передней и средней остеолигаментарных колонн травмированных позвонков, хирургическое лечение завершали выполнением переднего аутокорпородеза.

Результаты. Ближайшие результаты лечения прослежены у всех больных. Хорошие результаты получены у 39 пациентов (81,2 %). Удовлетворительные – у 9 больных (18,8 %). Отдалённые результаты со сроком наблюдения более 1 года прослежены у 29 больных (60,4 %). У 22 человек (75,8 %) получены хорошие и у 7 человек (24,2 %) – удовлетворительные результаты.

1. При повреждениях позвоночника на фоне остеопороза оптимальным методом контроля минеральной плотности костной ткани позвонков для предоперационного планирования является КТ-денситометрия.

2. ТПФ с цементной имплантацией винтов при лечении повреждений позвоночника на фоне остеопороза целесообразно дополнять вертебропластикой позвонков, находящихся краниально и каудально от уровня фиксации.